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盤山縣醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃
“十四五”時期是我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要歷史性窗口期，是全面完成小康社會建設(shè)戰(zhàn)略目標(biāo)關(guān)鍵時期，也是加快追趕超越的重要階段，盤山縣醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃是推進(jìn)縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動綱領(lǐng)，是貫徹執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保障工作方針政策法律法規(guī)和制定政策法規(guī)組織實施監(jiān)督檢查醫(yī)療保障工作的重要依據(jù)。為有效推進(jìn)我縣醫(yī)療保障建設(shè)，提高醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療保障水平，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，制定本發(fā)展規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展對醫(yī)保制度進(jìn)行了完善，適應(yīng)了全體國民日益增長的對于享有更高水平、更高質(zhì)量醫(yī)療保障的美好愿望。提高了醫(yī)保的管理服務(wù)能力，促進(jìn)了醫(yī)改深化和醫(yī)藥市場的規(guī)范、有序發(fā)展。
（一）主要成就
落實機構(gòu)改革任務(wù)。2019年1月28日,按照《中共遼寧省委辦公廳、遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)盤錦市縣（市、區(qū)）機構(gòu)改革方案的通知》和盤縣委辦發(fā)[2019]45號文件精神要求，縣醫(yī)保局正式掛牌成立。先后完成了部門掛牌、人員轉(zhuǎn)隸、部門集中辦公、購置辦公設(shè)備、開立戶頭、職能交接等各項改革任務(wù)。并且按照“三定”方案，落實部門職責(zé)分工，設(shè)置內(nèi)設(shè)機構(gòu)，配備相關(guān)工作人員，同時制定了定崗定責(zé)定流程相關(guān)制度。
落實“重實干、強執(zhí)行、抓落實”專項行動內(nèi)容。我局制定了《2019年盤山縣醫(yī)療保障局“重實干、強執(zhí)行、抓落實”專項行動實施方案》，全面壓實責(zé)任，細(xì)化任務(wù)分解，高標(biāo)準(zhǔn)、高效率完成了全年的各項推進(jìn)指標(biāo)以及市級績效節(jié)點填報。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助標(biāo)準(zhǔn)。全力配合市醫(yī)保局完成了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度工作，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度市級統(tǒng)籌管理。提高醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊呔歪t(yī)負(fù)擔(dān)。
嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為。開展了打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。重點聚焦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、參保人員，開展全方位檢查和監(jiān)管，實現(xiàn)打擊和震懾欺詐騙保違法犯罪行為的目的，扎實推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)工作。
加強和完善醫(yī)療救助工作。為我縣建檔立卡鞏固脫貧人口以及城鄉(xiāng)低保對象、特困人員等困難群體實施醫(yī)療救助，切實保障困難群眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)定價工作。 經(jīng)盤山縣人民醫(yī)院申請，我局在綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本、供求關(guān)系、價格政策和醫(yī)療費用支付方式的基礎(chǔ)上，同時借鑒其他縣區(qū)的做法，進(jìn)行了兩批特種病房的定價工作。
加強醫(yī)療保障舉報案件的受理和查辦工作。通過舉報電話、民心網(wǎng)和網(wǎng)格聯(lián)動辦公室搭建為民服務(wù)平臺，真心實意為群眾辦實事，解決群眾反映的熱點、難點問題。
(二）存在著問題：一是體制機制尚不健全，有待于進(jìn)一步完善。二是監(jiān)管手段有待提升，需要進(jìn)一步強化。三是立法不健全，需要完善立法體系。
(三）原因分析：1、管理體制發(fā)生變化，醫(yī)保基金已實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，原盤山縣醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心于9月份重新收歸市醫(yī)保中心管理，使得縣醫(yī)保局在開展工作時面臨諸多困難。2、掛床、過度醫(yī)療等套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象還存在，單純依靠現(xiàn)場檢查手段不能對欺詐騙保行為形成震懾作用，需要采取變換多樣的全方位檢查手段。3、由于醫(yī)保局屬于新組建單位，國家、省、市相關(guān)法律法規(guī)尚不健全，需要不斷加大和完善立法體系建設(shè)，確保工作順利開展。
二、發(fā)展環(huán)境
“十四五”期間醫(yī)療保障工作面臨著新的機遇與挑戰(zhàn)，將逐步實現(xiàn)全民覆蓋、保障適度、權(quán)責(zé)清晰、運行高效，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次和水平的工作目標(biāo)。圍繞增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性這個重點，建立健全更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行。為廣大人民群眾提供穩(wěn)定的醫(yī)療保障政策預(yù)期，提高群眾的滿意感、獲得感、幸福感。國家、省、市醫(yī)療保障制度架構(gòu)已經(jīng)完成，“十四五”規(guī)劃期間進(jìn)入“規(guī)范化、精細(xì)化、智能化”體系建設(shè)階段，我縣醫(yī)療保障體系建設(shè)需要全盤考慮。十四五期間需要關(guān)注的問題與政策:一是藥品采購、支付、監(jiān)督平臺建設(shè)問題；二是地方政策、平臺、架構(gòu)、體系建設(shè)問題；三是醫(yī)保支付改革撬動問題；四是信息化、智能監(jiān)控和專業(yè)隊伍建設(shè)問題。因此，要進(jìn)一步理清思路，明確發(fā)展方向，完善區(qū)域主體功能調(diào)控，推動我縣醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，科學(xué)提出“十四五”時期醫(yī)療保障建設(shè)的基本思路、戰(zhàn)略重點、目標(biāo)任務(wù)和實施保障等。
三 、奮斗目標(biāo)
(一)總目標(biāo):繼續(xù)推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動，深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，深化藥品耗材集中采購監(jiān)管改革；提升醫(yī)保管理服務(wù)水平，群眾訴求更加方便，就醫(yī)滿意度進(jìn)一步提高。
(二)具體指標(biāo)：一是推動三醫(yī)聯(lián)動，加大醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥部門或領(lǐng)域之間的協(xié)同工作機制。深化醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)“雙控”目標(biāo)。全面實現(xiàn)三個全覆蓋：險種全覆蓋、醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋、支付方式全覆蓋，形成立體控費模式。繼續(xù)推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費改革，實施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權(quán)益；完善考核機制，努力實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)“雙控”目標(biāo)，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的牽引作用。二是開展藥品采購平臺監(jiān)管制度，對于市里集中采購落地的藥品，開展網(wǎng)上實時監(jiān)管制度。以量換價、量價掛鉤，使定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格降下來，給老百姓帶來真正的實惠，實現(xiàn)降價控費。三是推進(jìn)最多跑一次改革，提升就醫(yī)滿意度。全方位提升“受辦分離”服務(wù)水平，進(jìn)一步提高群眾辦事便捷度、滿意度。
(三）主要思路
“十四五”期間，我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本思路是:以黨的十九大、十九屆二中、三中、四中全會精神為指導(dǎo)，堅持全覆蓋、?；?、可持續(xù)，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng);堅持盡力而為、量力而行，完善保障政策，滿足人民群眾的迫切愿望和要求，讓廣大群眾有獲得感。按照“補短板、抓提升、強管理”總體思路，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運行機制，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，不斷降低醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療投入成本，減輕參保群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為實現(xiàn)目標(biāo)堅持不懈努力。
四、主要任務(wù)：
(一)完善基本醫(yī)療保險制度,增強醫(yī)療救助托底保障功能。
1、完善基本醫(yī)療保險制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險待遇清單管理制度，明確“保基本”的內(nèi)涵、待遇邊界、政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序，完善與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度。
2、落實城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。進(jìn)一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程，加大對患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。結(jié)合省、市政策規(guī)定，細(xì)化“十四五期間醫(yī)療救助政策與““十三五”期間醫(yī)療救助支持健康扶貧政策，確保平穩(wěn)過渡和有效銜接。
(二)全面落實基金監(jiān)管相關(guān)政策，加強基金風(fēng)險預(yù)警。 加強對基金運行的動態(tài)監(jiān)控和風(fēng)險預(yù)警。建立基金風(fēng)險定期評估制度，對存在風(fēng)險進(jìn)行分析評估，對醫(yī)保基金運行進(jìn)行實時監(jiān)控和預(yù)警;建立定期通報制度，提出應(yīng)對風(fēng)險的建議措施并及時報告。
(三)持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策。1.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療服務(wù)項目。2.落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民和貧困家庭共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)新格局。3.嚴(yán)格執(zhí)行藥械招標(biāo)采購平臺監(jiān)管改革相關(guān)制度，實現(xiàn)信息流、資金流、物流在藥械采購與監(jiān)管平臺的“三流合一”。
(四)完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法，提升基金監(jiān)管能力。 1.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)，提升依法依規(guī)監(jiān)管能力建立獨立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊伍，充分發(fā)揮社會三方力量監(jiān)管作用，確實提升基金監(jiān)管能力。
2.建立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保信用評價管理機制，構(gòu)建醫(yī)保信用評價結(jié)果與醫(yī)院的績效考核、醫(yī)保費用結(jié)算掛鉤的銜接機制，積極推動將醫(yī)保領(lǐng)域信用管理納入社會信用管理體系。
3.加強對欺詐騙保行為的打擊力度，堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為。
(五)加強醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)，持續(xù)提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。按照打造人民滿意的醫(yī)保公共服務(wù)的目標(biāo)，形成縣、鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))三級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。
五、保障措施
（一）堅持科學(xué)執(zhí)法，推進(jìn)依法行政。全面梳理、編制和公布行政權(quán)責(zé)情況，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)政務(wù)公開，
（二）深入開展行政審批制度改革。盤山縣醫(yī)療保障局實行行政審批事項清單制度并向社會公示。切實轉(zhuǎn)變職能，簡化辦事流程，加快推進(jìn)“受辦分離”。
（三）加強執(zhí)法能力建設(shè)，開展普法教育。積極推進(jìn)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、綜合執(zhí)法等多部門聯(lián)合檢查，打擊非法行醫(yī)，建立完備的醫(yī)療保障綜合監(jiān)督執(zhí)法體系。加大監(jiān)督執(zhí)法辦案力度，繼續(xù)開展雙隨機監(jiān)督抽查。加強全行業(yè)普法教育培訓(xùn)，切實落實“誰執(zhí)法誰普法”的普法責(zé)任制。
“十四五”盤山縣醫(yī)療保障局發(fā)展規(guī)劃是推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動綱領(lǐng)，是制定相關(guān)政策和安排相關(guān)政策制定的重要依據(jù)。為有效推進(jìn)醫(yī)療建設(shè)，為人民群眾提供全方面全周期的健康服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，制定本發(fā)展規(guī)劃。
盤山縣醫(yī)療保障局
2020年7月18日
